小腿、踝及足部手法治疗Ⅱ
1.松解前侧筋膜室和外筋膜室的肌肉附着点
解剖：胫骨前肌、趾长伸肌、𧿹长伸肌、腓总神经、腓骨长肌和腓骨短肌。
小腿、踝部和足部前侧的肌肉附着点
功能障碍：慢性骨筋膜室综合征被认为是多由锻炼造成的肌肉轻伤，这会引起肌炎，最终导致纤维化。肌肉和结缔组织会脱水和失去润滑液。
骨膜和肌筋膜的慢性炎会使损伤部位的组织增厚。腓总神经会在腓骨头下方的腓骨颈前外侧被卡压，此处它穿过腓骨长肌起点的孔。
体位
治疗师体位：站立位或坐在治疗床上。
患者体位：仰卧位，屈膝，足置于治疗床上。
揉抚手法
治疗师可以站着或坐着来进行这些揉抚。如果站着，治疗师用手包住小腿来握住和稳定小腿。如果坐在床上，轻轻地坐在患者的脚上来帮助稳定小腿。
对肌肉肌腱结合处用双拇指技术反复进行矢状面和冠状面上的揉抚；如果有需要，还可在肌腱骨膜结合处进行快速的横向摩擦按摩。
（1）当治疗师坐着或站着时，用双拇指技术反复进行矢状面和冠状面上的短距离揉抚，以松解胫骨前肌在腓骨近端外侧面的附着处。沿着这块肌肉向下到踝关节，特别注意对踝关节上方约15厘米处的肌肉肌腱结合处进行揉抚。
用双拇指技术进行由内向外短距离的挖取式揉抚，或在冠状面上进行来回揉抚
（2）用同样的技术松解胫骨外侧髁和腓骨内侧嵴前侧的趾长伸肌的附着处。
（3）𧿹长伸肌位于胫骨前肌和趾长屈肌的深层。用双拇指技术反复进行矢状面和冠状面上的短距离揉抚，有目的地穿透更表浅的肌肉至长伸肌。
（4）用双拇指技术在矢状面和冠状面上进行短距离的挖取式揉抚或来回揉抚，以松解腓骨颈处的腓总神经、腓骨外侧上2/3的腓骨长肌和腓骨外侧下1/3的腓骨短肌。
用双拇指技术进行由内向外短距离的挖取式揉抚，或在胫骨和腓骨远端进行冠状面上来回揉抚
沿着肌腱到踝关节处，特别注意在踝关节上方几厘米处的肌肉肌腱结合处进行揉抚。如果感觉到纤维化，则在这些位置进行快速的横向揉抚。
2.跨踝关节的肌腱、腓深神经和胫后神经的松解
解剖：腓深神经和胫后神经，腓骨长肌和腓骨短肌，胫骨前肌，𧿹长伸肌，𧿹收肌，趾长伸肌，胫骨后肌，趾长屈肌，𧿹长屈肌
A.小腿、踝部和足部内侧，显示胫骨后肌、趾长屈肌、𧿹长屈肌的肌腱和胫神经；B.小腿、踝部和足部外侧，显示腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨前肌和趾长伸肌的肌腱
功能障碍：肌腱及其相关腱鞘在穿过踝关节时走行于支持带所形成的纤维骨管中，容易在此处发生腱鞘炎。在急性踝关节扭伤、慢性过度使用性损伤或位置性功能障碍(如踝旋前)时这些神经容易损伤。
跗管指的是踝关节内侧屈肌支持带的浅层和深层所形成的结构。由于过度旋前，𧿹展肌可能发生肌腱炎。
体位
治疗师体位：站立位，治疗师面对患者。
患者体位：仰卧位。
揉抚手法
（1）松解胫骨前肌、𧿹长伸肌和趾长伸肌的肌腱及其腱鞘。用双手握住足部，把双拇指放在足背，治疗师用拇指由内向外进行短距离的挖取式揉抚，同时以摆动的节奏把足部旋后。
用双拇指技术由内向外进行挖取式揉抚来松解𧿹短屈肌和趾短屈肌
用同样的手法，松解位于踝关节线的伸肌下支持带下方的腓深神经，即𧿹长伸肌肌腱的外侧。
（2）用双拇指技术松解跗管内的胫后神经、胫骨后肌、趾长屈肌和踝关节内侧的𧿹长屈肌肌腱。进行短距离的挖取式揉抚，在内踝下通过向足跟方向揉抚，使神经和肌腱远离骨，同时以摆动的节奏把足部旋前。
用双拇指技术进行轻柔的挖取式揉抚来松解附管内的颈后神经
（3）用双拇指技术在内踝和足跟中心之间向跟腱方向进行一系列轻柔的挖取式揉抚，每次揉抚时都把足部内翻，以此来松解胫后神经的跟骨支。
（4）用双拇指技术向足舟骨、第一跖骨近端下方的内侧弓的足底表面方向进行短距离的挖取式揉抚，每次揉抚时都把足部旋前，以此来松解足底内侧神经、足底外侧神经和展肌。
用双拇指技术沿着内侧弓进行轻柔的挖取式揉抚
（5）从外踝处松解腓骨肌的肌腱及其相关腱鞘。当治疗师旋前足部时，用指尖或单拇指技术揉抚肌腱使之远离踝部。在踝关节近端数厘米处开始，直到第五跖骨底。
用双拇指技术在腓骨肌肌腱处进行轻柔地挖取式揉抚
3.后侧筋膜室的肌肉及其附着处的松解
解剖：比目鱼肌、胫骨后肌、腘肌、𧿹长屈肌和趾长屈肌。
小腿和足部后侧的肌肉附着点
功能障碍：小腿内侧的损伤，尤其是胫骨后侧夹板，是跑步者和舞蹈演员最常见的小腿损伤。在过度使用或急性损伤后，肌肉往往变短和发生纤维化。
体位
治疗师体位：站立位，当患者取俯卧位时面向头侧或面向治疗床，当患者取仰卧位时治疗师采取坐位。
患者体位：有两种可选体位。①俯卧位，屈膝90°，或者屈膝，将患者腿部靠在治疗师放在床上的屈曲的腿上。②仰卧位，屈膝，足部放在床上。
揉抚手法
目的是治疗师用双手“扫描”任何存在纤维化和高张力的部位，这种增厚和结节感可以在肌腹、肌肉与肌腱结合处或者肌腱骨膜结合处感受到。
（1）面对治疗床站立，患者俯卧，小腿部放在治疗师的大腿上。用支撑拇指或双拇指技术，从腓骨后侧的近端部分到外踝的后表面进行一系列冠状面上的反复揉抚，以此来松解腓骨后侧的比目鱼肌、𧿹长屈肌和腓骨短肌。把组织推向边使其接触到骨。
用双拇指技术松解小腿后侧的肌肉附着点
（2）沿着骨间膜和邻近的胫骨，在小腿中央的最深层进行一系列冠状面上的反复揉抚，以此来松解胫骨后肌和比目鱼肌。如果患者取仰卧位，使用只手或两只手的指尖；如果患者取俯卧位，使用支撑拇指或双拇指技术。
然后沿着胫骨后方往下继续进行揉抚。如果感到某个区域存在纤维化，则进行更快速的横向摩擦手法操作。
（3）用与上述同样的手的姿势在胫骨后方进行反复揉抚或快速横向摩擦按摩来松解腘肌和趾长屈肌。沿着小腿内侧到内踝继续进行这些手法操作，检查相应区域是否存在纤维化。
（4）另一种体位是让患者仰卧，屈膝，足部置于床上。用一只手或两只手的指尖进行上文介绍的手法。用拇指和屈曲的示指握住腓骨头并在矢状面上来回移动，以松动进腓骨头。
用仰卧位的技术松解小腿后侧的肌肉附着点。一只手或双手的指尖进行冠状面上的反复揉抚
4.松解附着在跟骨骨刺上的肌肉和韧带
解剖：𧿹展肌、趾短屈肌、小趾展肌、足底方肌和足底长韧带。
功能障碍：足底筋膜炎是一种急性或慢性劳损，可以由长时间的站立或过度使用（如过度跑步）而引起。像跑步这样的活动会引起跟骨骨膜附着。
足底筋膜
牵引性骨刺处被反复地牵拉，从而可能导致属于跟骨骨刺的一种。另一种跟骨骨刺是由静态应力引起的，这种静态应力会造成骨膜处的微小炎症，进而形成骨刺。
体位
治疗师体位：坐位。
患者体位：仰卧位。
揉抚手法
目的不仅是松解与慢性刺激相关的足底筋膜的纤维化，而且是清理足跟的骨。这种手法可以溶解嵌在筋膜内的小的钙晶体（骨针），也可以清除这些小的矿物质沉积物和纤维沉积物所形成的更大、有蒂的（圆形的）骨刺表面。
目的并不是清除大的骨刺，而是松解附着于骨上的纤维性粘连。足底筋膜炎或足跟骨刺会导致疼痛，所以记得在患者的舒适范围内进行操作。
成功的治疗通常需要进行6-12次操作。如果可以，每次都可以循序渐进，操作手法比上一次更深入。健康的足跟对深部按压并不敏感。
（1）治疗师用屈曲的示指或中指的指关节（掌指关节）、示指的近端指骨间关节或者像T形杆的钝器在整个足跟的足底面进行冠状面上的、反复的深层揉抚，包括内侧、后侧、外侧和中间。治疗师摇动身体，从而随着每一次的手法摇动足部。
用示指的掌指关节对足底进行横向摩擦手法操作
（2）在跟骨前部的内侧、中间和外侧进行冠状面上的一系列反复、快速的揉抚，这可以松解𧿹展肌、趾短屈肌、足底方肌、小趾展肌和足底长韧带的附着处。
（3）如果治疗师发现有足跟骨刺，则在骨刺上进行快速的摩擦按摩，在每一个痛点上只能操作大约5秒。尽管两个痛点之间只有几毫米远，也应移动到另外一点。每次治疗时在骨上直接操作约5分钟，操作时间过长会使相应皮肤发生淤伤。
5.松解跖趾关节和趾骨间关节的附着点、关节和韧带
解剖：跖趾韧带和趾骨间关节的关节囊和韧带，跖骨横韧带的深层和浅层，环状韧带和十字韧带，趾足底神经，胫骨后肌和胫骨前肌，腓骨长肌和腓骨短肌。
A.足底面（底部）的韧带和肌腱的止点；B.跖趾关节和趾骨间关节的侧副韧带及关节囊。
功能障碍：由于废用、静态应力或损伤所导致的炎症，关节囊和韧带通常会增厚和发生纤维化，这种纤维化会使关节活动减少，从而导致潜在的退化。
由于过度跑步或慢性体重分布的问题，肌腱附着点处会变得纤维化。在所有变得纤维化的附着点上进行操作。以下所列举的是最常发生纤维化的附着点。
体位
治疗师体位：坐在椅子上或治疗床上。
患者体位：仰卧位。
揉抚手法
（1）用双拇指或支撑拇指技术，在足舟骨、第一楔骨和第一跖骨底的足底面的粗隆处进行一系列矢状面和冠状面上的、约2.5厘米的来回揉抚。这些手法可以松解胫骨后肌、胫骨前肌和腓骨长肌的附着点。
用支撑拇指技术在足舟骨的足底面进行来回揉抚
（2）用双拇指或支撑拇指技术，对第五跖骨底和骰骨进行冠状面上短距离的来回揉抚，以松解小趾展肌、小趾屈肌和腓骨短肌。
（3）坐在治疗床的床脚处，把患者的小腿远端放在治疗师的大腿上，把双手拇指置于足背、指尖置于足底部，用双手握住足部。用指尖在足底的跖骨之间进行一系列由后向前（由足跟到趾）的挖取式揉抚。
用指尖进行由后向前（由足跟到足趾）的反复挖取式揉抚来松解骨间肌和跖骨横韧带。在每个跖骨间进行冠状面上的挖取式揉抚来松解趾足底神经
这种手法可以松解从中足到足趾底的外侧4块跖骨之间及其足底面的骨间背侧肌和骨间足底肌。其目的是为跖骨之间创造空间。
（4）接着，在每个跖趾关节的内侧和外侧进行矢状面上的来回揉抚，以松解跖骨横韧带。这条韧带通常会增厚，把跖骨头压到一起。
趾足底神经会在两个跖骨头之间的跖骨横韧带的浅层和深层之间被卡压，并可因为跖骨头之间的压力而受激惹。治疗师用示指对各个跖趾关节之间的神经进行一系列冠状面上的轻柔的挖取式揉抚，以松解趾足底神经。
另外，从每个跖骨头到骨之间的间隙进行轻柔的挖取式揉抚，以确保神经不会从骨之间的正常位置移动到骨的下方。
（5）用单拇指或指尖技术，在每个足趾的内侧和外侧进行反复的揉抚，主要集中在趾骨间关节处。对每个趾骨体进行横向操作来松解侧副韧带和关节囊。
用右手示指指尖对趾骨间关节进行垂直于骨干的反复揉抚，以此来松解第三趾的内侧副韧带
6.踝和足的松动
解剖：跗骨由7块骨组成：距骨、跟骨、足舟骨、骰骨和3块楔骨。跖骨有5块。
踝部和足部的骨和关节
功能障碍：急性损伤或慢性过度使用往往会抑制关节的正常滑动特性，导致关节功能障碍，继而发生软组织代偿。这些代偿反应包括肌肉的持续收缩或无力，或者关节囊和韧带的纤维化。足趾关节囊通常会增厚而不能正常滑动。
体位
治疗师体位：坐在治疗床的床脚，背对着患者，将患者的小腿置于治疗师的大腿上，并于膝下垫一个枕头。
患者体位：仰卧位。
揉抚手法和松动
（1）用双拇指、单拇指技术或指尖，对骨干进行冠状面上的反复横向揉抚，环绕第一跖趾关节的整个周缘进行操作，主要集中在表层背侧和内侧，以此来松解𧿹趾的关节囊。
用双拇指技术对第一跖趾关节的关节囊进行快速的横向揉抚
（2）用治疗师靠近治疗床的手来稳定患者踝部用另一只手抓住患者的第一跖趾关节区域，同时拇指置于背面，指尖置于足底面，以第一跖趾关节为外缘沿顺时针方向旋转患者的右足，重复多次以使关节水化。
前足和第一跖趾关节的松动
当治疗师环转足部时，跖屈的同时把足部旋前，背伸的同时旋后；对于左足则沿逆时针方向旋转；以此来松解第一跖骨和第一跖趾关节。
（3）用对侧手握住邻近的跖骨，以背伸-跖屈剪切运动把手向相反的方向移动，以摆动活动重复多次。每一跖骨都重复进行揉抚操作。
（4）用一只手稳定跖骨的远端，另一只手抓住趾骨的近端部分，从而稳定足趾。先进行背屈-跖屈和冠状面上的滑动，然后进行环转运动来松动足趾。
跖趾关节和跖骨肩关节的松动。左手固定关节近端，远端的手移动远端的骨
稳定近节趾骨并移动远节趾骨，在趾骨间关节上进行同样的背伸-跖屈和冠状面上的滑动。在急性损伤中，首先引人的运动应该是背伸-跖屈滑动。而对于慢性损伤，还应进行冠状面上的滑动和环转运动。
（5）为了使𧿹趾的籽骨位置正常化，屈趾放松，然后将示指外侧平滑的表面用力放置在𧿹趾跖趾关节下方，籽骨的外侧组织上。
当治疗师把足趾推向伸展位时，要保持示指的张力；然后当治疗师把𧿹趾向内侧移动时也要把籽骨向内侧推，当治疗师把足趾向外侧推时继续把籽骨向内侧推，从而使籽骨的位置正常化。
籽骨的松动。右手示指把籽骨往内推，同时移动𧿹趾
（6）踝关节松动。用一只手呈杯状托起足跟，另一只手握住足背，被动背屈踝关节，并向后靠牵引踝关节。当治疗师有节奏的将踝关节往旋前和旋后方向运动时，把腿部（和髋部）摇摆至内收位和外展位。
踝关节的松动包括三个动作：背屈踝部，牵拉足跟以牵拉踝关节，使踝关节旋前和旋后
当治疗师把踝关节向旋前位和旋后位摇动时，把患者的足跟向内侧和外侧倾斜（变成内翻/外翻倾斜）。当治疗师把腿部（和髋部）内收时，把踝关节旋前；当治疗师把腿部（和髋部）外展时，把踝关节旋后。
这会刺激踝关节的软骨和滑膜，从而加速细胞合成并改善脱水的情况。此松动可进行数秒至30秒，每次治疗时可重复数次。
